医保缴费连三年不涨了，多出的钱谁在替我们掏？

10月9日，重庆某会议中心里，国家医保局副局长黄华波站在台上宣布了一个让普通参保人安心的数字：2027年度城乡居民医保最低缴费标准，仍是每人每年400元。

这是这个价格连续第三年出现在同一位置。2025年首次锁定，2026年没变，2027年继续原地踏步。

对一家四口人来说，这意味着每年少掏近千元。但如果把这400元拆解开来看——每一块钱背后站着另一个出钱的主体。

400元与724元：一张被忽略的比例表

黄华波在同一天释放的第二个数字，没有第一个那么顺口，但它更关键。

2027年度居民医保财政补助标准为每人每年724元，是个人缴费的1．81倍。换句话说，你每交4块钱，财政就要补上近7块4。

把两部分加在一起：每人每年的总筹资盘是1124元。其中财政补助占比约65％，个人缴费只占35％。

这是一个倒过来的筹资结构。绝大多数商业保险是投保人承担大头，而中国的居民医保是公共财政扛住了主梁。

从2025年的数据看这个数字有多沉——全国9．42亿居民医保参保人，当年财政补助总额约为6818亿元。这些钱不是从天上掉下来的，而是地方财政层层分摊的结果。

居民医保基金收入方面，2025年全国共计11，237．72亿元，支出10，678．63亿元，当期盈余约559亿元。收支勉强平衡，但没有太多余量。

如果个人缴费不再增长，而待遇水平在持续提高，那多出来的缺口只能由财政兜底。

为什么不涨了？

居民医保个人缴费并非从未上调。追溯过去十年的轨迹，可以看到一个规律清晰的上升曲线：2016年是每人每年120元，2019年突破250元，2022年达到350元，2024年涨至400元。

也就是说，400元这个价格在2024年出现后，直接按下了暂停键。

国家医保局给出的理由是保障范围扩大和人口老龄化。这两项都是硬约束。

药品目录里新增的药物越来越多。2025年版目录共收载3253种药品，其中西药1857种、中成药1396种。仅2025年就新增了114种。自2018年国家医保局成立以来，累计有949种药品新增进入目录，协议期内谈判药品报销达2．48亿人次。

每一次新药的纳入，都在增加基金的支付压力。而老龄化则在另一端推高需求——退休人员医疗费用长期高于在职人员。2025年职工医保数据显示，退休职工医疗机构费用达10，377．63亿元，是在职职工的1．28倍。

居民医保同样面临同样的年龄结构演变。农村和中老年群体的医疗消耗远高于年轻人，而缴费能力却在下降。

在这种情况下，继续推动个人缴费上涨，既可能降低参保意愿，也可能加剧低收入家庭的负担焦虑。冻结价格，是一次务实的选择。

但它不是免费的午餐。成本只是转移了，从居民口袋里转移到了财政账本上。

新就业形态的人，谁来保？

10月9日的启动仪式上，有一批特殊的参与者出现在台上：美团、淘宝闪购、顺丰同城、滴滴出行等平台企业代表。他们签署了推进新就业形态人员参加基本医疗保险的倡议书。

这不是仪式性的动作。国家医保局、财政部等七部门联合发布了《关于开展灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加基本医疗保险提质专项行动的通知》，用大约三年时间提高这部分人的参保率。

外卖骑手廖泽萌的一句话道出了很多人的心态：“过去因为户籍限制、年度缴费门槛高、怕换了工作城市保障就断了，对职工医保望而却步。”

他的担忧很现实。很多灵活就业者月收入不稳定，按年缴费对他们来说是一笔不小的开支。这也是为什么新的政策允许按月缴纳，并且打破了城市户籍限制。

但这引出了一个更深的问题：当灵活就业群体规模不断增大时，现有的筹资模式能不能撑得住？

据估计，中国灵活就业人员规模已超过2亿人。其中相当一部分人之前游离在基本医保体系之外或处于保障不足的边缘状态。让他们参保是好事，但如果这部分新增人群主要进入居民医保（而非职工医保），将进一步增加居民医保基金的支出压力——而财政补助的金额已经固定。

未来怎么走？

医保缴费三年不涨，短期看减轻了群众负担，中期看考验着财政的韧性。

有几个指标值得关注：

第一，财政补助能否继续逐年递增。目前724元的标准较往年已有明显提升，但能否覆盖日益增长的医疗支出增速是一个问号。医保基金年均增速在过去五年已达7．4％，财政补贴的增长速度需要与之匹配。

第二，居民医保基金盈余收窄的风险。2025年盈余约559亿元，相对于超过1万亿元的收入规模而言并不宽裕。如果支出增速超过收入增速，资金池将面临压力。住院费用目录内支付比例已从较低水平提升至66％，覆盖面仍在扩大。

第三，新就业形态人员的参保进度。专项通知用了“三年左右”的时间窗口，这意味着到2028—2029年间会出现一波新的参保人数增长，届时筹资结构可能需要重新审视。这部分人群的参保质量（职工医保还是居民医保）将决定医保体系的长期健康度。

第四，个人账户共济改革的效果。2025年职工医保个人账户家庭共济使用达688亿元，跨省共济金额突破3亿元。这项改革的红利还在释放过程中，如果能把更多存量资金盘活，也能间接缓解居民医保的筹资压力。异地就医方面，2025年跨省联网定点医药机构达到65．58万家，门诊慢特病直接结算扩展到10个病种，便利性持续提升也带动了使用频次增长。

400元不算多，但对于数亿家庭来说，它是一年一度的必缴账单。冻结三年给了大家喘息的空间，但这个空间能保持多久，取决于财政能不能持续托底，以及有没有新的增收渠道出现。