国谈收官：商保创新药目录给天价药指了新出路

2026年国家医保谈判收官之日，一场更关键的博弈在后台上演——11家企业参与了新版商保创新药目录协商，54个药品通过形式审查。与此同时，首版商保目录的执行数据已经出炉：19种药品全国参保人员用药3012人次，次均费用约2.19万元。

一个清晰的制度设计正在成形："先商保，后医保"。

梯次闯关：五年门槛被打破

过去，一款创新药要进入基本医保目录，有一个硬性门槛——获批上市满五年。对于那些研发周期短、竞争窗口窄的重磅炸弹类药物来说，这个时间差意味着错失市场窗口期的巨大代价。

今年国谈新增了一项"条件五"：已纳入商保创新药目录的品种，不受五年时限约束，可直接申报基本医保目录。

这不是简单的时间放宽，而是准入逻辑的结构性变化。基本医保的定位依然是"保基本"，面对的是大规模人群和有限的基金池；而商保创新药目录则瞄准那些超出基本医保保障范围、临床价值突出但暂时不具备纳入条件的药物——也就是最贵的一批创新药。

两条渠道并行，形成梯度准入。先在商保中测试临床价值和患者支付意愿，再用数据证明疗效和市场空间，然后快速进入基本医保。

3012人次与百万疗法的距离

截至今年4月底的数据给出了这场制度实验的首份答卷：

19种药品，全国参保人员用药3012人次，药品费用总计约6597万元，次均费用21,902.44元。除和黄医药达唯珂调出外，其余18个药品已在1440家定点医药机构实现配备。

这个数字组合背后有两个值得拆解的问题。

其一，2.19万元的次均费用远低于CAR-T疗法的常规定价区间。目前上市的国产CAR-T产品单次治疗费用多在百万元以上。以合源生物的纳基奥仑赛为例，这款中国首款全链条国产化淋巴瘤CAR-T就在本次商保协商名单之中。恒润达生的雷尼基奥仑赛、精准生物的普基奥仑赛、科济药业（通过子公司恺兴生命）的舒瑞基奥仑赛同样参选。如果一次CAR-T治疗需要120万元，那么2万多的次均费用说明这批药物的受众规模极其有限。

其二，3012人次在全国数亿参保人员中占比微乎其微。这意味着商保目录的制度框架已经建立，但实际触达率还很低。

谁在用？怎么支付的？续保率如何？这些问题目前都没有权威部门的统一答复。但有一点明确：商保不是慈善，商业保险机构需要平衡赔付率和盈利能力，不可能无限承担天价药物的支出。

"三除外"政策的实际意义

商保目录内的药品并非孤军奋战。它们可以同时享受"三除外"政策支持：不纳入基本医保自费率指标考核、不纳入集采监测范围，商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费。

这对医院和医生的行为有直接影响。按病种付费（DRG/DIP）是近年来医院控费的主要手段，一种药如果因为超支触发医院内部的成本核算警报，医生自然倾向于开替代药物。"三除外"等于切断了这种传导路径，让医生可以更自由地根据临床需要选择药物。

但这种政策红利的前提是患者能用得起。如果商保的报销门槛太高或者赔付比例太低，医院的"松绑"对患者而言仍然是隔靴搔痒。

企业端的压力测试

参与本轮商保协商的11家企业中，有明确的名称包括恺兴生命、恒润达生、协和麒麟、重庆精准生物、上海信致医药、诺华、赛诺菲、阿斯利康、武汉远大制药等共9家。另有2家企业未被具名。

这种半透明的方式本身就传递了一个信号：商保协商不是公开的定价战，而是闭门谈判。企业和保险机构的博弈过程不需要也不适合向外界透明展示，但结果会影响整个行业的格局。

值得关注的一个细节是信致医药的血友病B基因治疗药物波哌达可基注射液。这款产品曾以279万元/针被称为"中国最贵药物"，后续降至139万元及以下，但鲜有患者问津。今年8月，其独家商业化合作权益已被合作方武田中国退回。

这不是单一企业的失败案例。在全球范围内，基因治疗的商业化困境一直存在——高昂的研发成本和极小的目标患者群体之间的矛盾难以调和。139万的定价在中国市场依然超出了绝大多数患者的承受范围。如果连武田这样的国际巨头都觉得回本无望而选择退出，其他企业会更谨慎地评估自己的定价策略。

部分CAR-T企业在商保落地层面的探索已接近跑通，能够合规实现一定比例费用的返还，有望为CGT（细胞与基因治疗）高价疗法探索出支付端实操方案。但具体返还比例未见官方数据披露，企业人士的说法不能作为确定的事实依据。

接下来看什么

这篇稿子回答了一个核心问题：商保创新药目录能不能成为天价疗法的救命稻草？答案是：它是一个必要的通道，但不是充分条件。

真正决定这套机制成败的，是三个变量：

第一，商保机构的资金规模和精算能力。 如果承保方只是小保险公司，赔付能力有限，这个目录的作用就会大打折扣。需要有大型保险集团入局才能真正形成规模效应。

第二，企业的降价意愿和现金流状况。 很多基因治疗和细胞治疗公司的融资还没结束，现金流并不充裕。让他们接受比市场价低得多的商保定价，短期内可能引发财务压力，但长期来看能换取更大的市场准入。这个博弈的平衡点在哪里，需要观察。

第三，患者群体的自付能力和支付结构。 3012人次的用药数据说明当前主要是自费患者在使用，如果未来商保报销比例提高，覆盖范围扩大，这个数字有可能成倍增长。但要看到底层的居民医疗负担能力是否跟得上。

建议读者关注以下三个可操作的观察指标：下一年度商保目录扩容的药品数量及适应症类型；首批19种药品的续保率和复购率数据；以及"先商保后医保"通道中第一批品种何时真正进入基本医保目录。

这些都是可以查证、可以计算、可以做比较的硬指标，也是判断这套支付体系有效性的关键证据。