医保按病种付费3.0版：492组，为何先动医院的账

9月2日上午，国家医保局召开新闻发布会，发布按病种付费3.0版分组方案和技术规范，这是继2019年1.0版、2024年2.0版之后的第三版。

据北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰在发布会上介绍，3.0版较2.0版有五个方面变化：核心分组由409组增至492组，细分组由634组增至825组，康复、疼痛、治疗性操作及高难度联合手术进一步细分；新增6岁以下、70岁以上病例细分，并把无痛分娩设置为3个独立支付分组；为手术机器人辅助相关手术单独设置分组；优化分组逻辑；严重合并症和并发症较2.0版减少近3000个，一般合并症和并发症减少约1500个。

只看到“分组变多”，很容易误读成又有一批病人被纳入控费。事实相反。国家医保局《全民医疗保障“十五五”规划》解读给出口径：截至2025年末，按病种付费已实现符合条件的统筹地区、医疗机构“全覆盖”，结算出院人次占出院总人次的91.8%，结算医保基金约1.04万亿元。

覆盖面基本见顶，意味着3.0版的增量不在“管住多少人”，而在同样这1.04万亿元按什么标准分给哪类病人、哪类医院。

先弄清一件事：改的是医院的账

按病种付费，简单说是把一次住院按病组打包，医保按预设标准与医院结算，不再按医院开了多少检查、用了多少药逐项买单。医院在标准内省下的钱可以留用，超出部分自担或按规则分担。

分组方案因此更像一张医院收入价目表：病例被分到哪一组，决定医院这次住院能从医保拿多少钱。患者交的起付线、报销比例、封顶线由医保待遇政策另行规定，和分组不是一张表。

这是理解3.0版的关键入口。这次不新增参保人、不改变病种保障范围，动的却是医院每台手术、每类住院的结算依据。

两年一调，DRG与DIP仍并行

官方为这轮调整定的原则是“按照两年一调的原则，持续优化病种方案”。“十五五”期间的任务被表述为强化区域总额管理、动态调整病种分组方案和支付标准、健全核心要素管理机制、完善结余留用政策。

版本时间线与此重合：2019年启动按病组（DRG）付费国家试点，2020年启动按病种分值（DIP）付费国家试点，2021年启动医保支付方式改革三年行动计划，2024年推出2.0版，2026年9月推出3.0版。

3.0版仍是DRG与DIP两套并行方案。国家医保局8月28日发布的通知显示，官方安排了两场专场解读：DRG付费3.0版专场定在9月5日，DIP付费3.0版专场定在9月6日。规划层面还明确提出“推动DRG和DIP付费融合发展”。

所以“492组”不能被简单理解成全国统一的一套病种目录数。发布会披露数字的具体口径，仍需以正式印发文件为准。

机器人和无痛分娩为何单独一组

新增分组集中在三类病例：康复、疼痛与治疗性操作，6岁以下与70岁以上病例，高难度联合手术和机器人辅助手术。

它们的共同点是在打包逻辑里“同价不同成本”：康复治疗周期长、单价低；老年人共病多、并发症风险高；机器人手术的设备和耗材开销显著高于常规术式。当它们与常规病例同组同价，医院多做这类病例可能多亏钱，最直接的应对是少做、慎收。

单独设组，实质是把这些病例从平均数里拆出来重新定价。官方表述是“更好回应临床关切，适应医疗技术服务发展”。细分老年与儿童病例、把无痛分娩设为3个独立支付分组，也与官方提出“提升生育医疗费用保障水平”、应对人口老龄化的取向同向。

但必须说明：发布会只公布分组动作，未公布这些新组的支付标准、权重或倾斜比例。“老年、儿童、创新技术拿到更多支付份额”目前只是方向，无法量化。

分组变多，清单却变短了

最反直觉的一处是：分组更细，合并症和并发症清单反而大幅精简，严重项减少近3000个，一般项减少约1500个。

这份清单原本用于判断同一诊断下病情复杂程度，进而决定病例能否进入权重更高的分组。条目越多，留给编码选择的余地越大：同一份病历可能被编进不同组，医院获得的结算差额随之波动。

清单精简压缩了这种“编码套利”空间，也降低病案科室的编码负担，使同组病例更可比，与加强基金全流程管理、推进穿透式监管的思路一致。对医院而言，从编码环节挤出收益的难度上升，收入更依赖真实诊疗能力和成本控制，而不是病历书写技巧。

药械端：新技术要先有支付通道

8月25日下午，国家医保局结合即将发布的3.0版方案组织了两场特例单议机制专题座谈。据财联社报道，与会人员普遍表示，特例单议在“打消医疗机构收治疑难危重患者顾虑、支持临床新药耗新技术应用”方面发挥了积极作用。

特例单议相当于打包付费之外的安全阀：费用明显偏离分组标准的病例可按程序单独评审、据实结算。它直接回应打包付费下最容易出现的两个行为扭曲——推诿重症、不愿使用更贵的创新药耗。

把这条线与3.0版串起来看：手术机器人辅助手术单独设组、新药耗经特例单议出口，与“十五五”规划中另一组安排相互衔接——实行新上市药品企业自评制度，支持高水平创新药在上市初期形成与高投入、高风险相符的价格，探索医疗服务价格预立项、用好重大创新绿色通道，完善商业健康保险创新药品目录。

对创新药械企业，约束因此更清晰：定价能否立住，取决于产品能否进入某条支付通道——被分进组、被单议放行、被立项或被商保承接。这一逻辑对具备明确临床差异化的产品更有利，对同质化的微创新产品未必是增量利好。

患者会得到什么，不会得到什么

3.0版不会直接改变报销比例，也不会新增某个病种的报销资格。“新规落地、看病马上变便宜”的说法，超出了这次政策的内容边界。

可能出现的是间接变化：疑难危重患者的收治意愿、康复与疼痛治疗的可及性、老年和儿童病例的诊疗路径，以及机器人辅助手术、无痛分娩的选择空间。它们影响“能不能治、愿不愿收、用什么治”，不必然体现在自付金额那一栏。

另一面同样要留观：分组与支付标准重排会让医院收入结构分化。能承担高难度联合手术、机器人手术的机构，可能因病例被分到更贴合成本的分组而受益；此前依赖压缩成本获取结余的机构，要面对一次重新定价。

接下来盯什么

一是正式文件与实施时间。发布会未公布3.0版执行起始时点、过渡期安排与旧版废止时间，均以正式印发文本为准。

二是9月5日、9月6日两场专场解读，DRG与DIP各自的分组原则、重点方向以及两套体系如何融合，将有更明确表述。

三是支付标准与权重是否同步调整。分组数变化不等于结算金额按比例变化，费率（点值）、区域总额和结余留用细则才是医院真正关心的部分。

四是特例单议的病例数量与办结效率，这个安全阀开得多大，决定医院收治疑难危重和使用新药耗的实际意愿。

五是两个可验证指标：各地次均住院费用、医保基金结算结构变化，以及药耗占比是否延续下行。国家医保局医保数智库数据显示，2023年至2025年医保结算住院人次前十位疾病的药品费用占比逐年下降。3.0版能否在不压抑合理诊疗的前提下继续改善费用结构，最终要靠这类数据回答。

参考数据来源

国家医疗保障局 · 《全民医疗保障“十五五”规划》解读 · 2026年8月19日 · https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/8/19/art_105_21829.html

国家医疗保障局 · 国家医保局征集按病种付费3.0版分组方案专场解读活动参加人员 · 2026年8月28日 · https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/8/28/art_109_21931.html

财联社（记者 卢阿峰） · 按病种付费3.0版核心分组增至492组 更突出“一老一小”和创新支持 · 2026年9月2日 · https://www.cls.cn/detail/2471630